附件

绿色小水电示范电站期满延续申请登记表

电站名称	（必须与水利部公布名单的通知文件一致）
无调节河床式电站	电站无调节特性未发生变化的说明，见附件XX
无调节河床式以外的其他类型电站	评价年	□有节制，年内逐日生态流量监测数据，见附件XX

□无节制，无节制特性佐证，或年内逐日生态流量监测数据，见附件XX
第一年	□有节制，年内逐日生态流量监测数据，见附件XX

□无节制，无节制特性佐证，或年内逐日生态流量监测数据，见附件XX
第二年	□有节制，年内逐日生态流量监测数据，见附件XX

□无节制，无节制特性佐证，或年内逐日生态流量监测数据，见附件XX
第三年	□有节制，年内逐日生态流量监测数据，见附件XX

□无节制，无节制特性佐证，或年内逐日生态流量监测数据，见附件XX
第四年	□有节制，年内逐日生态流量监测数据，见附件XX

□无节制，无节制特性佐证，或年内逐日生态流量监测数据，见附件XX
是否存在营业执照或法人证书变更等其他需要说明事项（材料见附件XX）	□是 □否
有效期内是否影响坝（闸）下游区域居民生活以及工农业生产用水（佐证材料见附件XX）	评价年	□是 □否
第一年	□是 □否
第二年	□是 □否
第三年	□是 □否
第四年	□是 □否
是否涉及自然保护地（国家公园、自然保护区、自然公园）等禁止开发区（佐证材料见附件XX）	□是 □否
2003年9月1日之前建设、实施增效扩容改造等技改项目的，是否按“环办〔2015〕52号”等文件规定履行环保手续；2003年9月1日后建设的（含新建），是否按规定履行环保手续（佐证材料见附件XX）	□是 □否
土地（林地）手续是否完备或属合理缺项（佐证材料见附件XX）	□是 □否
有效期内水电站及其影响区内是否发生过较大及以上等级的突发环境事件（佐证材料见附件XX）	□是 □否
有效期内水电站及其影响区内是否发生过水事纠纷或安全生产事故（佐证材料见附件XX）	□是 □否
是否取得有效的安全生产标准化等级证书、期满延续文件，或自评达三级及以上等级（佐证材料见附件XX）	□是 □否
是否存在河床裸露，库区淤积，水工建筑物、厂房等陈旧，有明显弃渣或漂浮垃圾，有明显水黄、浑浊等现象（佐证材料见附件XX）	□是 □否
是否已纳入小型水库（水闸）管理、注册登记并落实了“三个责任人”，或不是小（2）及以上水库电站（佐证材料见附件XX）	□是 □否
类 别	要 素	指 标	有效期内自评得分
评价年	第一年	第二年	第三年	第四年
生态

环境

（55分）	水文情势（15分）	生态需水保障情况（15分）
河流形态（5分）	河道形态影响情况（3分）
输沙影响情况（2分）
水质（5分）	水质变化程度（5分）
水生及陆生生态（10分）	水生保护物种影响情况（6分）
陆生保护生物生境影响情况（4分）
景观（10分）	景观恢复度（5分）
景观协调性（5分）
减排（10分）	替代效应（5分）
减排效率（5分）
社会

（18分）	移民（6分）	移民安置落实情况（6分）
利益共享（8分）	公共设施改善情况（4分）
民生保障情况（4分）
综合利用（4分）	水资源综合利用情况（4分）
管理

（18分）	生产及运行管理（6分）	安全生产标准化建设情况（6分）
保障机制（8分）	制度建设及执行情况（4分）
设施建设及运行情况（4分）
技术进步（4分）	设备性能及自动化程度（4分）
经济

（9分）	财务稳定性

（6分）	盈利能力（3分）
偿债能力（3分）
区域经济贡献

（3分）	社会贡献率（3分）
总 分
年平均得分
自检评分变化说明（相对评价年每年评分变化情况及佐证材料见附件XX）	第一年
第二年
第三年
第四年
电站创建成功以来工作总结（含计划制定、计划完成、问题整改等）

法定代表人(签名)： （申请单位印章）

年 月 日
省级水行政主管部门复核意见	（包括申请省级材料性审核意见、现场抽查情况、公示等）

（单位印章）

年 月 日